مدیرعامل سازمان بیمه سلامت: ۹۰ درصد هزینه‌های بستری در بخش دولتی پرداخت می‌شود/ ۶ تا ۹ میلیون نفر فاقد بیمه هستند

- به گزارش پایگاه اطلاع رسانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی محمدمهدی ناصحی، در نشست خبری که در استودیو سلامت وزارت بهداشت و به صورت ویدئوکنفرانس برگزار شد، گفت: بیمه سلامت به عنوان بزرگترین بیمه درمانی کشور با تحت پوشش قرار دادن ۴۲.۵ میلیون نفر از جمعیت کشور در پنج صندوق مهم درمانی فعال است. اولین و پرجمعیت‌ترین صندوق ما صندوق بیمه روستایی، صندوق دوم صندوق بیمه همگانی است که حدود ۱۳.۵ میلیون نفر تحت پوشش دارد، صندوق بیمه کارکنان دولت ۵.۵ میلیون نفر تحت پوشش قرار دارد و سایر افراد در صندوق‌های سایر اقشار و ایرانیان قرار دارند که تنوع وسیعی جغرافیایی و اجتماعی دارند.

 

وی افزود: عمده منابع ما از بودجه عمومی و هدفمندی یارانه‌ها است و بخشی هم از محل پرداخت حق بیمه صورت می‌گیرد. هدف و وظیفه بیمه سلامت در سه بعد است. در بعد پوشش جمعیتی خوشبختانه موفقیت خوبی داشتیم، در بعد خدماتی هم وضع مناسبی داریم و از میانگین جهانی شرایط بهتری داریم. در بعد پوشش هزینه‌ای بیمه‌ها خیلی قوی نیستند و پرداختی از جیب مردم نزدیک یا بالای ۵۰ درصد است و از وظایف ما این است که بتوانیم پرداخت از جیب مردم به ویژه در بیماری‌های صعب العلاج، مزمن و سرطانی را بر اساس فرمایشات مقام معظم رهبری کاهش دهیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در زمینه اعتبارات این سازمان بیمه گر، تصریح کرد: اعتبارات ما در سال ۱۴۰۰ نزدیک به ۳۰ هزار میلیارد تومان بوده است که ماهانه ۱۶۳۰ میلیارد تومان به بخش‌های مختلف درمانی (دولتی و خصوصی) پرداخت کردیم. در بحث بیماران خاص و دیالیزی‌ها تقریبا تمام هزینه را پرداخت می‌کنیم. به طور کلی، در بخش دولتی بستری تا ۹۰ درصد و سرپایی تا ۷۰ درصد تحت پوشش بیمه سلامت است. در بخش خصوصی هم پرداخت‌ها بر اساس مبالغ دولتی انجام می‌گیرد در بخش خصوصی، پرداخت مابه التفاوت است که برای مردم سخت است و نظام سلامت کشور باید برای این موضوع فکر جدی کند.

وی تاکید کرد: برای اولین بار در کشور در این اوضاع اقتصادی پرداخت ما به روز است. در بخش دولتی دانشگاهی تا پایان مهرماه تسویه حساب کامل با همه دانشگاه‌های علوم پزشکی صورت گرفته است. در بحث نسخه نویسی الکترونیک تا پایان آذرماه پرداخت کردیم که اقدام سخت، اما مهمی بوده است. در مورد بیمارستان‌های خصوصی و غیردولتی تا پایان آبان ماه تسویه کردیم و اسناد الکترونیک داروخانه‌ها و پرداختی روستا‌ها و پزشک خانواده نیز تا پایان دی ماه پرداخت شده است. خسارت متفرقه که ناشی از مابه التفاوت هزینه است را نیز به روز پرداخت می‌کنیم. در بحث پزشک خانواده و نظام ارجاع روستایی و شهری دی ماه نیز پرداخت شده است.

ناصحی با اشاره به اهمیت نظام الکترونیک سلامت، بیان کرد: با اجرای این امر، شفاف سازی در نظام سلامت رخ می‌دهد و منابع و مصارف به درستی کنترل می‌شوند. تاکنون در منابع و مصارف غیرشفاف و غیرهوشمند بودیم. نسخه نویسی الکترونیک یک تکلیف قانونی است که شاید حدود یک چهارم کار به عهده بیمه سلامت باشد و ما سعی کردیم وظیفه خود را انجام دهیم. کل نظام الکترونیک بر عهده ما نیست، خیلی از موارد تکمیل کننده نظام الکترونیک همکاری بین بخشی است. بیمه‌های پایه و مکمل باید پای کار باشند که متاسفانه بیمه‌های مکمل هنوز چندان پای کار نیامدند. از طرفی باید همکاری کاملی بین مردم و تولیت وجود داشته باشد؛ چون در مواردی کدینگ‌ها باید طراحی شود و در اختیار سامانه‌ها قرار گیرد. بخش مرتبط با ما با کمترین اشکال اجرا شده است. ایده آل ما این است که پرونده الکترونیک شکل گیرد و در کنار آن، تمام ابعاد ساماندهی نیز شود.

وی در ادامه تاکید کرد: سخت‌ترین کار در بخش نسخه نویسی آنلاین است که نسخه در مطب نوشته می‌شود و دقایقی بعد بیمار از داروخانه دارو می‌خواهد. با توجه به همه مشکلات زیرساختی، قطعی برق و اینترنت و... باز در حال گذر از این مرحله سخت هستیم. با گذر از این مرحله دیگر پرونده الکترونیک سلامت کار سختی نخواهد بود. امیدواریم با تیم جدید وزارت بهداشت و تغییرات تیم آی تی نواقص برطرف شود و به نحوی از سبک سنتی خارج شویم که مردم کمترین آسیب را ببینند.

وی با اشاره به اینکه یکی دیگر از دغدغه‌های سازمان بیمه سلامت این است که هر فرد ایرانی که در کشور زندگی می‌کند حداقل تحت پوشش یک بیمه درمانی باشد، بیان کرد: بین ۶ تا ۹ میلیون نفر از جمعیت کشور بیمه فعال ندارند. ممکن است افراد در زمان بیماری تحت پوشش بیمه ما قرار بگیرند و جزو آمار غیرفعال باشند؛ اما به صورت فعال این آمار را نداریم و نمی‌توانیم در مراجعی که می‌توانیم منابع را جذب کنیم، دفاع کنیم. برای همین امر به دنبال این هستیم که بیمه رایگان را به خصوص در مناطق کم برخوردار و حاشیه نشین اجرا کنیم. بسیاری از افراد در این مناطق از حق قانونی خود مطلع نیستند. در مناطق مختلفی از کشور از جمله منطقه ۱۲ تهران، کرمان، اصفهان، مازندران و... این طرح را آغاز کردیم. در دو ماه اخیر به صورت فعال و با همکاری نهاد‌های اجتماعی، وزارت کشور، شهرداری ها، هلال احمر و کمیته امداد و مساجد و .. پایگاه‌هایی ایجاد کردیم و افراد را شناسایی می‌کنیم و کد ملی ارائه شده و افراد بیمه می‌شوند. برای هر فرد هم یک پزشک تعریف کردیم که شخص بدون هزینه بتواند خدمات سطح یک سلامت را دریافت کند و همه هزینه‌ها در سطح یک رایگان است. بیمارستان‌هایی هم به عنوان سطح ارجاعی درنظر گرفته شده است. در سطح ارجاعی با پرداخت ۵ تا ۱۰ درصد هزینه، خدمت ارائه می‌شود.

ناصحی تاکید کرد: اتباع خارجی که به صورت قانونی در کشور زندگی می‌کنند نیز با همکاری کمیساریای عالی تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند و برای بیماران خاص این قسمت ۱۰۰ درصد هزینه‌ها پرداخت می‌شود. برای افرادی که بیماری جدی ندارند، با پرداخت حداقلِ حق بیمه، پوشش بیمه‌ای انجام می‌شود. در مورد مناطق آسیب پذیر و حتی افرادی که به صورت قانونی وارد کشور نشده اند، نیز با همکاری وزارت کشور به دنبال این هستیم که افراد تا زمانی که مراحل قانونی اقامتشان طی شود، تحت پوشش بیمه سلامت باشند.

وی افزود: در زمینه منابع و هزینه‌ها نیز اقداماتی انجام شده و در سال گذشته از نظر مدیریت منابع، زیان انباشته سازمان را از ۵ هزار میلیارد تومان به هزار و ۲۰۰ میلیارد تومان رساندیم تا مشکلات مالی نداشته باشیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در ادامه با تاکید بر اهمیت پوشش بیمه‌ای درمان نازایی نیز تصریح کرد: بار‌ها اعلام شده که این آمادگی وجود دارد که زوج‌های نابارور تا ۳ بار در سال تحت پوشش قرار گیرند. ادارات کل بیمه سلامت در استان‌ها در این زمینه آمادگی دارند تا موسساتی که طرف قرارداد نیستند نیز با بیمه سلامت قرارداد منعقد کنند. در صورت مراجعه افراد به مراکزی که طرف قرارداد نیستند نیز به ازای ارائه اسناد می‌توانند این هزینه را تا ۳ نوبت در سال دریافت کنند. هر فردی که در کشور از هر بیمه‌ای اعم از تامین اجتماعی و نیرو‌های مسلح و.. استفاده می‌کند، می‌تواند از اعتبارات بیمه سلامت در زمینه درمان نازایی استفاده کند.

وی در زمینه معلولان و توانبخشی نیز اظهار کرد: اتیسم در سال ۱۴۰۰ تحت پوشش بیمه رفت. در مورد افراد مبتلا به اتیسم، برای اولین خدمات گفتار درمانی و مشاوره روان شناسی و کاردرمانی را تحت پوشش قرار دادیم و هزینه ۹۶ جلسه در سال با بیمه پرداخت می‌شود.

وی افزود: اقدام مهم دیگر سازمان بیمه سلامت این بود که در کنار بیمه پایه و به خصوص در صندوق‌های روستایی و همگانی که نزدیک ۳۰ میلیون نفر را تحت پوشش داریم، بیمه مکمل آتیه سازان را با پشتیبانی ستاد‌های حمایتی و بنیاد‌های خیریه کشور برقرار کنیم. با حمایت ستاد‌های حمایتی از این اقدام می‌توان بیمه قدرتمندی داشته باشیم تا عمده هزینه‌های درمانی توسط دولت پرداخت شود که انقلابی در بیمه درمانی برای مردم اتفاق خواهد افتاد و برنامه سال آتی ما بر این بخش متمرکز است.

وی با اشاره به هزینه‌های بیمه سلامت در دوران کرونا نیز گفت: بیمه سلامت در دوران کرونا هزینه‌های زیادی کرده و بدون اینکه دریافتی خاصی در این زمینه داشته باشد، با صرفه جویی، هزینه‌ای نزدیک به ۶.۵ تا ۷ هزار میلیارد تومان انجام دادیم که امیدواریم با تمهیداتی مانند واکسیناسیون، شاهد کاهش ابتلای افراد و بستری در بخش‌های ویژه باشیم.

 

ناصحی درباره پوشش بیمه خدمات دندانپزشکی گفت: در خیلی از کشور‌های دنیا بیمه پایه پوشش مناسبی برای خدمات دندانپزشکی ندارد و بیشتر بیمه‌های مکمل پوشش می‌دهند. طرحی را آماده کردیم تا پوشش خدمات بهداشتی دندانپزشکی را ارتقا دهیم. احتمالا سال بعد بتوانیم با همین منابع مان، ارتقایی در خدمات دندانپزشکی بدهیم. اما کافی نیست و اگر بیمه تلفیقی اتفاق بیفتد این مبحث را به آن قسمت ببریم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوالی درخصوص بودجه این سازمان در سال آتی، بیان کرد: متاسفانه بودجه ما خوب پیش بینی نشده است و تنها حدود ۷ درصد رشد بودجه داشته ایم. این موضوع به پشتیبانی نظام سلامت آسیب جدی می‌زند. بودجه درنظر گرفته شده مربوط به ۴۲.۵ میلیون جمعیت کشور است که عمدتا از اقشار آسیب پذیر هستند. در صورتی که بودجه متناسب با تعرفه‌ها افزایش نداشته باشد، مطمئن باشید در پرداخت‌ها تاخیر خواهیم داشت. رایزنی‌های زیادی کردیم و امیدواریم قول‌هایی که دادند محقق شود. ما حداقل نیاز داریم تا ۳۰ درصد افزایش اعتبارات داشته باشیم تا پاسخ دهی حداقلی داشته باشیم.

وی درباره برخی واکنش‌ها از طرف سازمان نظام پزشکی نسبت به طرح نسخه الکترونیک نیز بیان کرد: سازمان نظام پزشکی یک جایگاه مهم صنفی است که می‌تواند در نظام سلامت کمک کننده باشد. در نظارت‌ها بسیار مهم است که مردم آسیب نبینند. یکی از وظایف مهم سازمان نظام پزشکی نظارت بر موسسات تحت پوشش است. نسخه الکترونیک یک فرصت مهم است، در این مدت کوتاه تعداد اقلام دارویی، هزینه ها، خدمات و. را احصا کردیم که فرصت خوبی برای سرمایه گذاری سال‌های آتی است. همه HIS‌های بیمارستانی همین حالا در اختیار شرکت‌های خصوصی قرار دارد و پرونده بیماران و اسناد محرمانه را در اختیار دارند و اطلاعاتی از بیماران به بیرون نمی‌دهند که اگر این اتفاق رخ دهد و کسی تخلفی کند باید پاسخگو باشد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، گفت: در آخرین آمار ۱۹ بهمن ماه امسال ۲۹ استان بالای ۹۹ درصد نسخ الکترونیک صادر کردند و در استان تهران ۹۲ درصد و خراسان رضوی ۹۰ درصد نسخ الکترونیک بیمه سلامت صادر شده است. در تهران درصد پزشکان طرف قرارداد بسیار پایین‌تر از کل کشور است. روزی ۲۱۰ هزار نسخه داریم که ۲۰۵ هزار مورد آن تمام الکترونیک پیچیده می‌شود و ۵۰۰۰ نیمه الکترونیک است.

وی درخصوص پوشش بیمه‌ای دارو‌های درمان کننده کووید۱۹، گفت: هرچه که کمیته علمی ستاد کرونا تایید کند و در شورای عالی بیمه مصوب شود، تحت پوشش بیمه خواهد رفت و تاکنون نزدیک ۷۰۰۰ میلیارد تومان در حوزه اقدامات تشخیصی و درمانی کرونا هزینه کرده ایم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درخصوص بیمه شدن نوار تست قندخون بیماران دیابتی نیز بیان کرد: بخشی از اعتبارات سال ۱۴۰۱ را برای ابزار‌های تشخیصی گذاشتیم و با گرفتن مصوبات این موارد اجرایی خواهد شد تا حتی دارو‌های جدید دیابتی تحت پوشش برود.